Доктор Avic

 

Gutta cavat lapidem non vi, sed saepe cadendo

Doctor Avic

Дoмoй Bвepx Содержание [Bвepx] [Потенциал культуры] [Полюсная Россия] [Реформа МСУ] [Атрофия культуры] [Про эвтаназию] [Об образовании] [ЖКХ] [Язык права] [Мой эксперимент] [Сомкрат] [Обл.Общ.Совет] [Пейнтбол] [О здравоохранении]

Bвepx

Богданов Ю.В.. 2010.

Новая модель в менеджменте качества здравоохранения

 

 

Леонид Михайлович Рошаль как-то заявил, что у нас в России нет модели контроля качества в здравоохранении. Я посчитал своим гражданским долгом доложит ему, что такая модель и есть, и она работала! В день первого знакомства на 15 минуте моего выступления он сказал: «А можно ли внедрить вашу систему в нашем лечебном учреждении?» Я ответил что можно, но при условии, если это действительно кому-нибудь нужно!

Поэтому обращаюсь к читателям моего сайта: "А нужно ли это Вам, действительно, система, обеспечивающая качества оказания медицинских услуг?"

 

Основная цель менеджмента - достижение высокой эффективности производства, лучшего использования ресурсного потенциала.[1] Основой же эффективности управления является система менеджмента качества.

Внимание качеству начали уделять с начала XX в., когда появилась система Ф. Тейлора. Она основывалась на контроле качества работы персонала, при этом акцент делался на увели­чение количества контролеров. Новую идею процесса непре­рывного улучшения качества предложил В. Шухарт, когда устранялись причины, ухудшающие качество. Э. Деминг развил далее данную концепцию.[2] В системе Шухарта-Деминга цикл PDCA со­стоял из последовательных трех фаз: планирования, выполнения, контроля.

Начиная с 1980 года применение статистических методов позво­лило осуществлять управление качеством. Большой вклад в развитие теоретических аспектов внесли и отечественные ученые Дубовиков Б.А.,  Азгальдов Г.Г., Бурдун Г.Д. и другие. Современный взгляд на управление организацией – это управление ее конкурентоспособностью. Такой подход лежит в основе концепции всеобщего управления качеством (TQM), в развитие которой большой вклад внесли Д. Джуран, А. Фейгенбаум, К. Исикава.[3] Реализация концепции TQM возможна на основе новой куль­туры, поэтому понимание проблем управления качеством является исключительно важной задачей.

Современные особенности управления различными отраслями потребовали разработки новых подходов к решению проблем качества.[4] Актуальность данной работы связана с поиском новых форм управления качеством в здравоохранении. Для усовершенствования  менеджмента качества медицинского обслуживания при проведении исследования автор обратился к своему эксперименту в системе добровольного медицинского страхования (ДМС).[5]

Была написана страховая программа и условно названа - «Выбор врача». Расчет произведен по методике расчета тарифа по рисковым видам страхования, утвержденной Росстрахнадзором.[6]  Заключены договоры с 28 врачами и с 7 лечебно-профилактическими учреждениями  (ЛПУ) Липецкой области на лечение пациенток, которым  требовалась хирургическая помощь гинекологического профиля. Был разработан перечень типичных осложнений для каждого вида операций. Эти осложнения и были теми страховыми случаями, от которых страховались пациентки.

Договоры страхования заключались на один год. Если в течение года наступало какое-либо осложнение, то застрахованная обращалась за получением страховой выплаты. С учетом того, что выплата была значительно больше страхового платежа, то пациентки мотивировано приходили в страховую компанию, тем самым, информируя страховщика о наступившем осложнении, враче, делавшим операцию, и наименовании ЛПУ. Зачастую осложнения у пациенток наступали уже после выписки, и поэтому врач был в неведении о наступившем осложнении, т.е. о качестве своего лечения.

Таким образом, страховщик имел  точные данные по каждому врачу. (Таблица 1). Получилось три группы: с высоким качеством хирургического лечения, со средними и с плохими результатами.  

 

Таблица 1 – Врачи и процент их осложнений по Программе ДМС «Выбор врача» 

Код врача

Код ЛПУ

Ф.И.О. врача

Стаж

Категория

Должность

% осложнений

1

22

6

Ц

33

в

зав.отд.

0,10

2

26

7

Э

30

в

зав.отд.

0,20

3

24

6

Ш

12

1

врач

0,25

4

1

1

А

20

в

зав.отд.

0,30

5

4

1

Г

19

2

врач

0,31

6

2

1

Б

15

1

врач

0,35

7

3

1

В

8

0

врач

0,40

8

25

6

Щ

10

2

врач

0,40

9

27

7

Ю

7

1

врач

0,90

10

6

2

Д

35

в

зав.отд.

1,10

11

7

2

Ж

12

1

врач

1,20

12

18

5

Т

29

в

зав.отд.

1,33

13

28

7

Я

5

0

врач

1,40

14

19

5

У

13

1

врач

1,45

15

5

2

Е

34

1

врач

1,50

16

17

4

С

22

2

врач

1,75

17

14

4

О

38

в

зав.отд.

1,78

18

16

4

Р

24

1

врач

1,80

19

20

5

Ф

26

в

врач

1,85

20

21

5

Х

26

1

врач

2,05

21

9

2

И

13

2

врач

2,50

23

8

2

З

11

2

врач

2,60

22

23

5

Ч

7

1

врач

2,80

24

12

3

М

34

1

врач

3,98

25

13

3

Н

16

0

врач

4,00

26

11

3

Л

35

1

зав.отд.

4,14

27

10

2

К

2

0

врач

3,50

28

15

4

П

4

0

врач

7,00

 Приведем примерный анализ данных таблицы. Мы видим, что 9 врачей (32%) с отличным качеством, 14 (50%) имеют удовлетворительное и 5 врачей (18%) неудовлетворительными итоги. Кроме этого, СМК получила оценку деятельности каждого стационара. В трех больницах (6, 1 и 7) качество лечения - отличное, в 5 и 2 - удовлетворительное, а 4 и 3 стационары оказывали помощь низкого качества.

Поскольку страховая медицинская компания (СМК) не оказывает медицинских услуг, а лишь осуществляет контроль, то она выплатила врачам с отличным качеством премии; продолжила работу с врачами с отличными и удовлетворительными итогами и прекратила договорные отношения с врачами и ЛПУ, имевшими неудовлетворительные результаты.

Предложенная методика позволила получать статистику с учетом отдаленных результатов, т.е. реально осуществлять контроль качества лечения. Страховщик тем самым решил одну из задач в области качества - определение и управление качеством. Было выполнено требование того, чтобы инвестиции, направленные на улучшение качества были оправданы с точки зрения вознаграждения за устранения плохого качества.[7]

Что касается самих врачей, то открытость и объективность информации позволила им самим повысить свою мотивацию. Повышение мотивации коснулось и администрации ЛПУ, так как они получили объективную оценку эффективности своего учреждения в сравнении с другими ЛПУ. (Таблица 2).

 

 

Таблица 2 – ЛПУ и процент их осложнений по Программе ДМС «Выбор врача»

ЛПУ

Стаж средний

Категория средняя

% осложнений

6

18,33

3,00

0,25

1

15,50

2,50

0,34

7

14,00

2,67

0,83

5

20,20

3,40

1,90

2

17,83

2,50

2,07

4

22,00

2,50

3,08

3

28,33

2,33

4,04

На ее основании статистики качества в дальнейшем больным был предложен перечень врачей и ЛПУ с конкретным коэффициентом их результатов. Пациент впервые в отечественной истории здравоохранения получил математически обоснованную информацию о каждом враче и каждом ЛПУ, т.е. получил механизм реализации права выбора врача и больницы.[8] О необходимости соблюдения этих прав говорил  президент РФ Дмитрий Медведев: «Несмотря на законодательно закрепленную возможность выбора медицинских учреждений, выбора просто самого врача - в реальной жизни такой выбор практически отсутствует».[9]

 

Эта концептуальная модель несет в себе важную взаимосвязь между затратами, качеством и эффективностью.[10] Кроме этого, введение динамической модели контроля качества лечения позволило отслеживать меняющиеся показатели в реальном времени, практически ежемесячно. Это связано с тем, что качество услуг зависит от многих факторов, меняющихся во времени. Но потребителя медицинских услуг больше интересуют не эти факторы. Его интересует качественный результат и в данное время.

Проведенное исследование доказало важность использования теории менеджмента в практике управления. Кроме планирования, организации и мотивации показана необходимость обязательного применения контроля как одной из важных и непременных функций управления. Используя элементы стандартизации и механизмы системы медицинского страхования, была разработана и предложена новая модель в оценке конечного результата.

Была применена математическая модель формирования комплексных показателей качества медицинского обслуживания посредством программы ДМС. Показаны закономерности изменения качества медицинского обслуживания от введения контроля качества конечным потребителем этих услуг.  Кроме этого, возможность реализации контрольной функции рыночного инструмента в управлении оказало воздействие на третью функцию процессного подхода - мотивацию. Реализация программы ДМС повысило мотивацию медицинского персонала к качественному труду. Повышение мотивации в предоставлении качественной медицинской помощи коснулось как врачей, так и администрации самих ЛПУ.

Апробирован механизм предоставления населению математически обоснованной и достоверной информации о квалификации врача и эффективности деятельности конкретного ЛПУ. Внедрена динамическая система комплексной оценки качества медицинского обслуживания по конечному результату работы. Реализована законодательно закрепленная концепция гражданина - реального выбора врача и лечебного учреждения, а механизм реализации прав воплощен в практику.

Кроме этого, эксперимент показал новые возможности в оценке профессиональной квалификации врачей и персонала, открыл новые походы в присвоении и подтверждении категорий в тесной взаимосвязи их с достигнутыми конечными результатами. Открыты возможности новой модели обучения и переподготовки кадров. Выявлена перспектива оптимизации финансирования ЛПУ на основании данных страховщика.

Исследование дало новый инструмент врачебно-экспертной работе в СМК, повысило их роль как гаранта качества медицинских услуг. Выявлен новый потенциал воздействия и на науку, т.к. появилась возможность возглавлять научные направления исследователями лучших врачебных школ. Увеличивает скорость ввода достижений в медицинскую практику.

Позволило выявлять учреждения с неэффективным административным управлением для внедрения практики менеджмента лучших ЛПУ. Выполнена апробация нового антикоррупционного механизма менеджмента в здравоохранении России.

Практическая значимость результатов исследования заключается в разработке нового похода в менеджменте с привлечением системы медицинского страхования, а на нее основе внедрение новой системы  управления качеством медицинского обслуживания в здравоохранении.

В современных условиях основным регулятором качества услуг, в том числе и медицинских, является рынок. С точки зрения теории управления эти рыночные регуляторы, такие как конкуренция услуг, а также контроль их конечным потребителем через принцип обратной связи, должны быть на современном этапе и не только в системе здравоохранения. 

 

Полученные результаты:

1. Модель организации медицинской помощи хорошо встроилась в современную систему здравоохранения, где присутствует бюджет и медицинское страхование.

2. Концепция модели принесла в себе важную взаимосвязь между затратами, качеством и эффективностью.

3. Предоставлен статистически-достоверный инструмент улучшения качества медицинской помощи.

4. Введение динамической модели контроля качества лечения позволило отслеживать меняющиеся показатели в реальном времени  и управлять ими.

5. Пациент впервые  получил достоверную информацию о каждом враче и каждом ЛПУ.

6. На практике реализована законодательно закрепленная концепция гражданина – выбора врача и лечебного учреждения.

7. Врачам предоставлен четкий и понятный механизм оценки уровня своей квалификации, благодаря которому появился новый элемент мотивации в повышении профессиональных навыков.

8. Администрация ЛПУ получила инструмент оценки эффективности своего учреждения.

9. Финансовые инвестиции страховых компаний, направленные на улучшение качества стали оправданными, и  стали стимулировать качество.

 

 Что может дать новая модель при дальнейшей ее реализации

1. Расширение математической модели для формирования комплексных показателей качества медицинского обслуживания.

2. Открытие новых возможности в обучении и переподготовки кадров.

3. Внедрение нового потенциала воздействия на науку, т.к. появилась возможность возглавлять научные направления исследователями лучших врачебных школ .

4. Увеличить скорость ввода достижений в медицинскую практику.

5. Перспективу оптимизации бюджетного финансирования ЛПУ на основании данных страховщика.

6. Администраторам ведомств апробировать и внедрить новый механизма динамической оценки категории врача, сберегающий время, деньги и нервы.

 

Плюсы новой модели менеджмента:

1. Она опирается на уже сложившиеся взаимоотношения и отработанную практику в системе здравоохранения.

2. Прошла успешную апробацию, т.е. она реально работала, и будет работать.

 

Минусов у модели два:

1. Низкая коррупционная составляющая.

2.                  …



[1] Райзберг Б.А., Лозовский Л.Ш., Современный экономический словарь, Инфра-М, 2006. 

[2] Deming W.E. Quality, Productivity, and Competetive Position. MIT Center for Advanced Engineering Study: Cambridge, MA. Juran, J.M. 1988.

[3] Ishikawa K. What is Total Quality Control? New Jersey: Prentice-Hall, 1985. 

[4] Паули В.К. «Внедрение системы менеджмента качества», М.2008. 

[5] Об организации страхового дела в Российской Федерации: закон РФ №4015-1 от 27.11.1992г. (ред. от 29.11.2007г.) // СПС «КонсультантПлюс».

[6] Методики расчета тарифных ставок по рисковым видам страхования: распоряжение Росстрахнадзора № 02-03-36 от 08.07.1993г.  // СПС «КонсультантПлюс».

[7] Waress, B.J., Pasternak, D.P., Smith, H.L. Determining Costs Associated with Quality in Health Care. Health Care Management Review, 19(3):52-63. 1994 

[8] Богданов Ю.В. Совершенствование системы менеджмента качества медицинского обслуживания, Дипломный проект, ОРАГС г.Липецк, 2009

[9] Медведев, Д.А. Послание Президента РФ Федеральному Собранию Российской Федерации от 5.11.2008 г.  http://www.kremlin.ru

[10] Fleming, S.T. “The Relationship between Cost and Quality of Hospital Care: A Review of the Literature.” Medical Care Review, 47(4): 487-502, 1990.

 
Алексей Астанков 08.09.2014: А если больному назначается лечение, адекватное, помогает, ему становится лучше, но он не работает, без больничного и естественно не приходит на повторную явку, как оценить качество работы врача?

Методика хорошо работает в системе медицинского страхования. Чем больше охват, тем более точные данные по каждому врачу и ЛПУ в целом. Если больной застрахован и приходит после лечения с осложнениями или с повторным заболеванием, это считается страховым случаем и больному выплачивается сумма. Эта сумма гасит отрицательное эмоциональное состояние больного и уже нет необходимости идти в суд! Данные по этому факту идут в статистику по конкретному врачу, уменьшая его рейтинг, а в последующем и зарплату по итогам за календарный период. Если после лечения больной никуда не обращался после лечения, то это идет в плюс по конкретному врачу. 

Простой пример: к врачу А за месяц застраховалось 100 больных, через месяц после лечения у него с осложнениями обратилось из них 7 человек. к врачу В за месяц застраховалось 100 больных, через месяц с осложнениями обратилось из них 2 пациента. Рейтинг врачей А и В соответственно 7% и 2%. Имея эту статистику откорректировать зарплату - проще простого! )))

Я это делал. Врачи были очень довольны. Данные были прозрачные - рейтинги доступны и врачам и пациентам. Врачи с хорошими рейтингами получали приличное финансовое вознаграждение из фонда предупредительных мероприятий (ФПМ). Врачи со средними рейтингами не получали плюсом ничего, но зато имели мотивацию для улучшения качества своего лечения. Врачи, имеющие плохие показатели, в системе страхования не участвовали более и к ним больные не направлялись!

Всё элементарно - достоверная информация плюс обратная связь. Читайте Файоля, там всё простым экономическим языком написано: планирование - организация - мотивация - контроль!!! А за лечение у лучших по рейтингу врачей больному нужно было платить уже больше, тем самым увеличивался ФПМ, и увеличивались выплаты врачам! Ну, а плохие врачи, я думаю, и Вам не нужны! Всё честно до безобразия!
Леонгриг 04.10.2012: Л.Рошаль и абсолютное большинство других в рейтинге, указанном выше - это люди видящие Россию по своему достатку и занимаемому положению, с очень далёкого расстояния, поэтому они действительно верят в то, что говорят, в то, что пишут. Простите их - они как дети.

Не могу согласиться с «детской» оценкой некоторых выдающихся деятелей отечественного здравоохранения.

Со многими лично не знаком, но вот с Л.М. Рошалем…

Уникальный Человек, уникальное окружение, которое он себе создал, одна его секретарь чего стоит! Первое впечатление бывает самым информативным и самым правильным...

Особняк в Москве, особняк не в смысле проживания, а в смысле офиса при клинике. 9.30 утра. Охранник. Разговор с ним в течение 30 секунд, никакого напряжения. Спокойная его фраза: «Проходите и поднимайтесь по лестнице на второй этаж». На лестнице и в коридоре никого, среди многих дверей нашел его кабинет. Простая табличка и ничего лишнего. Подумалось, что это всё случайно и неправда. На всякий случай сфотографировал себя на фоне этой таблички, т.к. тогда ещё не верилось, что встреча будет. Постучал в дверь.. Открыла обаятельная женщина лет 60, умная и очень подвижная лет на 20. Я представился. Она сказала, что Леонид Михайлович будет в 10.00, что он очень занят, у него всего полчаса на встречу и проводила … не в приемную, а в кабинет  Рошаля Л.М. (!)и закрыла за собой дверь. И вот сижу я один в кабинете.. И первая мысль, а что, собственно, приперся? Если до этого волнения никакого не было, то здесь нервная система пошла в разнос…, во рту пересохло. Вышел к секретарю, попросил воды. Она спокойно сказала, что кулер на первом этаже. Я спустился, выпил воды. Напротив была дверь с табличкой выход.. Подумалось, а не сделать ли ноги, Но ответственность, исходящая из личной договоренности о встрече взяла верх. Вернулся в кабинет. Кабинет большой, прохладный, но я почему то вспотел, снял кардиган. Для разговора с Леонидом Михайловичем приготовил расчеты и текст на бумаге формата А4. Пока сидел, подумал, а зачем занятому человеку читать мой текст. Увидел компьютер с монитором в 15 дюймов. Вышел к секретарю, попросил разрешения включить комп и вывести презентацию на  экран монитора. Она разрешила без секунды колебания. Я удивился, с какой легкостью и позитивом она это сделала, т.к. я не привык такое встречать в повседневной жизни. Самостоятельно включил комп, подключил флешку, вывел на экран свою презентацию…и успокоился, мне почему-то стало как-то легко, почти как дома.

Расслабился ..и тут до меня доходит, что наверняка Л.М. Рошаль сядет в своё кресло, а до монитора целых 2 метра и с такого расстояния он ничего не увидит.. Задумался, тут взгляд упал на диапроектор. Мелькнула мысль подключить его и вывести презентацию на большой экран, чтобы Леонид Михайлович мог все подробно разглядеть.

Бегу к секретарю, ибо до встречи осталось всего 15 минут. Объясняю ей свою идею. Она мне спокойно говорит, что она не умеет подключать диапроектор…Я в смятении…, она договаривает, что если я умею это делать, то она мне разрешает всё подключить. Большего экзамена в жизни я не помню, но всё подключил за минуту. И вот сижу, на экран выведен первый слайд презентации и осталось 10 минут, чтобы всё обдумать…

Дверь неожиданно открылась и стремительным шагом Леонид Михайлович вошел в свой кабинет. Я поздоровался, он с улыбкой на лице коротко ответил мне: «Привет!» Этим приветом он поставил меня на одну планку общения с собой.. мне сразу стало легко и я перешел к сути проблемы. Правда, перейти к изложению сразу не удалось, ибо Рошаль взглянув на экран моей презентации, громко закричал, обращаясь к секретарю по имени отчеству: «Срочно замов ко мне!» и вышел.. на 12 минут я снова остался в кабинете один, правда, с уже нарастающим волнением...

На 3 слайде моей презентации были перепутаны надписи к графикам. Как только я перешел к 4 слайду, Леонид Михайлович попросил вернуться к предыдущему и указал мне на неточность!

Никогда не соглашусь с якобы «детским взглядом» Рошаля на многие и многие вещи! Уверен, что он видит всё….Но не обо всём, не всем и не всегда говорит! Поэтому его взгляд излучает умную, но печальную энергию, но, думаю, что это пока! Уверен, что его взгляд засветится в полную силу его внутренней уникальной энергии, как маяк, освещающий правильный и безопасный путь и оберегающий нас от многочисленных рифов в период длительного шторма!

Last modified: 03/30/16