Доктор Avic

 

Gutta cavat lapidem non vi, sed saepe cadendo

Doctor Avic

Дoмoй Bвepx Содержание [Bвepx] [Лечение пневмонии] [О. дестр. панкреатит] [Перитонит]

Bвepx

 

Острый деструктивный панкреатит

Рассмотрение острого деструктивного панкреатита (ОДП) не только с точки зрения ферментативной теории, но, прежде всего, в  круге понятий иммунологии позволяет характеризовать иммунодефицит (ИД) в качестве центрального звена патогенеза ОДП. Объём панкреонекроза оказывает определяющее влияние как на тяжесть ОДП, так и выраженность ИД. При легкой (отёчной) форме панкреатита ИД практически не наблюдается, но при ОДП наличие ИД регистрируется практически у 100 % пациентов. Оба процесса развиваются одновременно и  параллельно: формирование панкреонекроза и проявления ИД регистрируются в первые 48 часов от начала ОДП. Ранним проявлением панкреатогенного ИД служит абсолютная лимфопения (ниже 1200 клеток в 1 мм3) за счёт снижения лимфоидных субпопуляций CD3+, CD4+ и CD8+ клеток (т. е. Т-хелперов 1 типа и цитотоксических лимфоцитов). Постоянство этого признака позволило считать его ранним маркером тяжести ОДП [А. Д. Толстой, 2002-2004]. По мере прогрессирования заболевания происходит снижение выработки иммуноглобулинов, массовый апоптоз иммунных клеток и катастрофическое снижение уровня регуляторного цитокина IL-2 [6].

Клинически последствия ИД выражаются в  частом развитии гнойных осложнений. В  целом, летальность от острого деструктивного панкреатита достигает 25 %. Однако летальные исходы по мере развития заболевания распределяются неравномерно и  графически выражаются в  виде трех «пиков» — максимумов летальности. Первый пик (22 % летальных исходов) приходится на 1-ю неделю заболевания — так называемые «ранние смерти», связанные с развитием эндотоксинового шока. Второй пик — 60 % — приходится на 4-ю неделю и обусловлен возникновением гнойных осложнений. Третий пик (18 %) отмечается на 7-8 неделе от начала и связан с развитием пакреатогенного сепсиса у пациентов, перенесших множественные оперативные вмешательства по поводу гнойных осложнений [А. Д. Толстой, 2000]. Высокий уровень летальности (преимущественно от гнойных осложнений и сепсиса) обусловлен, прежде всего, рано развивающейся при  ОДП вторичной иммунной недостаточностью. Это указывает на  необходимость включения в комплексное лечение ОДП иммуноориентированной терапии, цель которой состоит в восполнении дефицита клеточных и гуморальных компонентов иммунного ответа и реставрации собственной иммунореактивности (рис. 7) [А. Д. Толстой, 2002-2003].

 
 

 Опыт клинического применения Ронколейкина® выявил своеобразные ключевые «точки приложения» иммунотерапии:

-- наиболее демонстративным оказалось применение Ронколейкина® в  стадии перипанкреатичского инфильтрата, начало развития, которого проецируется на  6-7 сутки, когда пациенты особенно чувствительны к различным лечебным воздействиям, направленным на достижение асептического течения заболевания, т. е. к антибактериальной и иммунотропной терапии;

-  второй точкой приложения Ронколейкина® при ОДП являются уже развившиеся гнойные осложнения [А. Д. Толстой, 2000].

Клиническая апробация препарата, а также разработка методики лечения на основе «обрывающей» интенсивной терапии с последующей коррекцией иммунодефицита Ронколейкином® впервые были осуществлены в  Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе А. Д. Толстым с соавт. (1999-2004), здесь же впервые была доказана эффективность применения Ронколейкина® с целью профилактики позднего септического шока у больных ОДП. К настоящему моменту эффективность ммунотерапии Ронколейкином® доказана клиническими исследованиями различного формата, проведёнными в  клинических центрах Санкт-Петербурга (1999-2004  гг.) [7-20], Петрозаводска (2001-2009  гг.) [3], Владивостока (2006) [6], Ростова-на-Дону (2007-2010) [4] и Чебоксар (2003-2006) [2] (таблица 5).

 

 
 

Клинический эффект включения Ронколейкина® в  комплексную терапию ОДП проявляется быстрым улучшением самочувствия, нормализацией показателей воспаления, достоверным повышением вероятности рассасывания перипанкреатического инфильтрата.

Терапия Ронколейкином® приводит к  достоверному снижению частоты гнойных осложнений, частоты сепсиса и связанной с ним летальности (таблица 5). Клиническая эффективность Ронколейкина® подтверждается и иммунологическими исследованиями. После лечения Ронколейкином® наблюдается полная нормализация иммунограммы по исходно сниженным показателям CD3+, CD4+, CD8+ (Р>0,05) [А. Д. Толстой, 1999, 2000]. Цитокинотерапия Ронколейкином® при развившихся гнойных осложнениях ОДП и даже септического шока также приводит к достоверному сокращению летальности (таблица 5).

По  мнению А. Д.  Толстого Ронколейкин® является обязательной составляющей комплексной терапии ОДП: «Комплексное лечение панкреатогенными антибиотиками, Ронколейкином® и  олифеном в условиях гиперэнергетического питания пациентов патогенетически наиболее обосновано, и в настоящее время позволяет считать описанный комплекс медикаментозных воздействий «золотым стандартом» терапии перипанкреатического инфильтрата» (А. Д. Толстой, 2001).

Очевидный клинический эффект применения Ронколейкина® способствует также сокращению стоимости и длительности лечения больных ОДП с благоприятным исходом.

Схема комплексного лечения острого деструктивного панкреатита с применением Ронколейкина® включена в 2004 и 2007 гг. в Протоколы диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости [1, 5].

Схема применения:

￿ ферментативная фаза — однократное в / в введение  по 0,25-0,5 мг;

￿  перипанкреатический инфильтрат — 2 в/  в или  п / к  введения по  0,25 мг (при  массе тела менее 70 кг) или по 0,5 мг (при массе тела более 70 кг) на 6-7 и 8-9 сутки от начала ОП;

￿  гнойные осложнения острого панкреатита — 2-5 в / в введений по 0,25-1,0 мг каждые 24-48 часов; иммунотерапию проводят до  восстановления показателей клинического анализа крови и  лейкоцитарной формулы.

 

1.  Багненко  С. Ф.  Острый панкреатит (Протоколы диагностики и лечения), МКБ-10-К85. / С. Ф. Багненко, А. Д. Толстой, В. Ф. Сухарев и др. — СПб.: изд. «Знаменитые универсанты», 2004-12 с.

2. Волков  А. Н.  Комплексная многокомпонентная терапия и  профилактика инфицированного панкреонекроза и  показания к операции при нём. / А. Н. Волков // Здравоохранение Чувашии. — 2006. — № 1. — С. 81-87.

3.  Карашуров  Е. С.  Иммунокоррекция ронколейкином в  экстренной абдоминальной хирургии. / Е. С.  Карашуров, Н. А.  Ларина, А. Г.  Островский, А. В.  Ванюков, К. А.  Островский — СПб: Альтер Эго, 2009. — 256 с.

4.  Кострюков  В. К.  Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы при комплексной интенсивной терапии с включением иммунофармакотерапии ронколейкином у  больных  с  панкреонекрозом. / В. К.  Кострюков,  М. Ю.  Каминский,

Н. Н. Денщикова, В. А. Зыков, И. А. Миронова, Н. А. Петренко // Вестник интенсивной терапии. — 2010. — № 5. — С. 23-24.

5.  Протоколы диагностики и  лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости./  Ассоциация хирургов Санкт-Петербурга. Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе. — СПб.,

2007. — 58 с.

6. Салиенко  С. В.  Иммунологические аспекты патогенеза острого деструктивного панкреатита и  коррекция нарушений рекомбинантным IL-2. / С. В. Салиенко, Е. В. Маркелова, Б. А. Сотниченко // Цитокины и воспаление. — 2006. — Том 5, № 4. — С. 46-50.

7.  Толстой А. Д. Применение Ронколейкина (рекомбинантного интерлейкина-2) для профилактики гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита./  А. Д.  Толстой, М. И.  Андреев, В. Р. Гольцов, В. Н. Егорова, М. Н. Смирнов // VI Росс. нац. конгр. «Человек и лекарство». Москва, 1999. Тезисы докладов. — С. 245.

8. Толстой  А.Д .  Результаты применения Ронколейкина при  остром деструктивном панкреатите./  А. Д.  Толстой, М. Н. Смирнов,  Л. П. Пивоварова,  М. А. Андреев,  Р. Я. Сопия,  А. В. Пирогов // Симп. «Иммунотерапия в хирургической практике». СПб,

ВМА, 1999. Материалы. — С. 3-5.

9.  Толстой А. Д. Ронколейкин в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита. / А. Д. Толстой, М. Н. Смирнов, Р. Я. Сопия, М. А. Андреев, А. В. Пирогов // Конф. «Ронколейкин — новые аспекты клинического применения». СПб, МАПО, 1999. Материалы. — С. 5-8.

 10. Толстой  А. Д.  Место Ронколейкина®  в  лечении тяжелого острого панкреатита. / А. Д. Толстой, М. Н. Смирнов, Л. П. Пивоварова, М. А. Андреев, М. Ф. Лебедев, В. Н. Егорова, О. В. Летягина // Научно-практ. конф. «Современная фармакотерапия: цитокины». Минск, БелГИУВ, 2000. Материалы. — С. 20-25.

11.  Толстой А. Д. Эффективность Ронколейкина® при остром деструктивном пакреатите. / А. Д. Толстой, Р. Я. Сопия, М. А. Андреев, В. П. Панов, Л. П. Пивоварова, О. Б. Арискина // Науч. конф. «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2000». СПб, 2000. Материалы симп. «Ронколейкин® — рекомбинантный интерлекин-2 человека. Терапия вторичных иммунодефицитных состояний». — С. 4-7.

12. Толстой  А. Д.  Лечение перипанкреатического инфильтрата при  остром деструктивном панкреатите. Пособие для  врачей. / А. Д. Толстой, М. И. Андреев, С. Г. Супаташвили, В. К. Козлов, Ю. В. Медведев — СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2002. — 32 с.

13.  Толстой А. Д. «Обрыв» деструктивного процесса при остром панкреатите. Пособие для  врачей./  А. Д.  Толстой, В. Б.  Красногоров, Р. В. Вашетко,  В. П. Панов,  В. Р. Гольцов,  В. Г. Двойнов,  Д. С. Шеянов  —  СПб, 2002. — 23 с.

14. Толстой  А. Д.  Профилактика гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита. Уч. пособие. / А. Д. Толстой, В. Б. Красногоров, В. Р. Гольцов, В. Г. Двойнов, М. И. Андреев, Д. С. Шеянов, В. П. Панов — СПб, 2002. — 23 с.

15.  Толстой  А. Д.  Применение олифена в  комплексном лечении острого панкреатита. Пособие для врачей. / А. Д. Толстой, Ю. В. Медведев, В. Р. Гольцов и др. — СПб, 2002. — 19 с.

16.  Толстой А. Д. Острый панкреатит как иммунологическая проблема. / А. Д. Толстой, Д. С. Шеянов, Е. В. Захарова и др. // Цитокины и воспаление. — 2002. — Том 1, № 2. — С. 51.

17.  Толстой  А. Д.  Парапанкреатит. Этиология, патогенез, диагностика, лечение. / А. Д.  Толстой, В. П.  Панов, В. Б.  Краснорогов, Р. В.  Вашетко, А. В. Скородумов — СПб: Издательство «Ясный свет», 2003. — 256 с.

18.  Толстой  А. Д.  Иммунные нарушения и  методы иммуноориентированной терапии при  остром деструктивном панкреатите. / А. Д. Толстой, А. М. Попович // Terra Medica. — 2003. — № 4. — С. 28-31.

19.  Толстой  А. Д.  Шок при  остром панкреатите./  А. Д.  Толстой, В. П. Панов, Е. В. Захарова, С. А. Бекбауов — СПб.: Изд-во «Скиф», 2004. — 64 с.

20.  Толстой А. Д. Клиническая эффективность цитокиновой иммунотерапии панкреатогенного сепсиса./  А. Д.  Толстой, В. П.  Панов, В. Г. Двойнов, Л. Н. Попенко, Е. В. Захарова // Объединённый иммунологический форум. Екатеринбург, 2004. Тезисы докладов. — Russian J. Immunol., 2004: vol. 9, suppl. 1, p. 272.

 

 
 
 
Last modified: 03/30/16